Клинический пример больного с ТЭЛА

Клинический пример больного с ТЭЛА
Больной П. 73 года
Поступил в отделение неотложной кардиологии РСЦ «Йошкар-Олинская городская больница» с диагнозом: Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Острое легочное сердце. Легочная гипертензия II-III степени. Циркулярный рак выходного отдела желудка. Желудочно-кишечное кровотечение (3 недели назад). Анемия средней степени тяжести. Миокардиодистрафия смешанного генеза. Нарушения ритма по типу наджелудочковой экстрасистолии, пробежек наджелудочковой и желудочковой тахикардии. ХСН IIБ, ФК III. ПТФБ левой голени.
В анамнезе: Готовился к оперативному вмешательству по поводу циркулярного рака выходного отдела желудка. Около 6 дней назад появилась выраженная одышка, слабость. Лечился в кардиологическом отделении МСЧ N1, в последние дни отмечалось ухудшение состояния больного. Переведен в отделение неотложной кардиологии РСЦ.
При обследовании:
•    Тахипное. ЧДД 24-26 в минуту
•    ЧСС 105-110 ударов в минуту
•    АД 90-100/70
•    ЭКГ: Синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево . Отрицательный зубец Т в I, AVL, V1-V4, депрессия ST в I, II, III, AVF, V5-V6.
•    ЭХО-КГ: выраженная дилатация правых камер сердца, Парадоксальное движение МЖП. Легочная нипертензия II-III степени. Начальная гипертрофия стенок ЛЖ. Умеренная регургитация на митральном клапане. Выраженная регургитация на трикуспидальном и легочном клапанах. Расширение легочной артерии.
•    УЗИ плевральной полости: жидкости не обнаружено.
•    Рентгенография органов грудной клетки: пневмосклеротические изменения. Границы сердца расширены в поперечнике.
•    КТ легких с контрастированием легочных артерий: тромбоэмболия главных легочных, долевых и сегментарных артерий с обеих сторон.
•    На момент поступления: протромбин 94,2%, протромбиновое время 15,4 сек, фибриноген 2,3 г/л, АЧТВ 24,8 сек, Д-димер 3760 мкг/л. Тропонин-I 0,079 нг/мл
•    Sa O2 76% с кислородной поддержкой возрастала до 88-90%
•    Консультирован сосудистым хирургом: острый флеботромбоз глубоких вен левой нижней конечности.
•    На ангиопульмонографии.
Слева: определяется крупный эмбол с окклюзией верхней долевой ветви. В долевых и сегментарных ветвях нижней долевой ветви определяются дефекты заполнения за счет пристеночно расположенных эмболов.
Видео и рис 1

Справа: определяется крупный эмбол с субокклюзией верхней долевой ветви. В долевых и сегментарных ветвях нижней и средней долевых ветвей определяются дефекты заполнения за счет пристеночно расположенных эмболов.
Видео и рис 2

Выполнена реканализация, баллонная ангиопластика верхней долевой ветви справа и установлен катетер Pigteil 5F в нижнюю долевую ветвь справа с целью селективной тромболитической терапии (сТЛТ) препаратом актилизе по схеме 15мг болюсно и 35мг через катетер в течение 10 часов
Рис 3
Через 10 часов больной взят на контрольную ангиопульмонографию. Определятся остаточный эмбол в верхней долевой ветви справа с сужением просвета до 30% с хорошим заполнением всех сегментарных ветвей правой легочной артерии. Слева определяется окклюзия верхней долевой ветви.
Видео и рис 4

Выполнена реканализация, фрагментация эмбола в верхней долевой ветви слева и селективная ТЛТ актилизе по схеме 15мг болюсно и 35мг через катетер в течение 10 часов
Видео и рис 5

Через 10 часов выполнена контрольная ангиопульмонография. Результат: полное растворение эмбола в правой верхней долевой ветви.
Видео и рис 6

Сразу после эндоваскулярного вмешательства больной отмечал значительное улучшение своего состояния, уменьшилась одышка. Объективно: Sa O2 возросла до 95% без кислородной поддержки. Через 3 недели был радикально прооперирован по поводу циркулярного рака желудка.
Выводы: В экстренной ситуации, сопутствующей ТЭЛА, катетерная техника позволяет поставить точный диагноз и немедленно перейти к лечебному вмешательству. Эндоваскулярное вмешательство значительно проще и может быть выполнено во многих отделениях РХМДиЛ и при противопоказаниях к традиционным методам лечения может быть методом выбора.