Алгоритм действий при поступлении пациента с острым ишемическим инсультом.

__________________________________________________________

Приемное отделение

Дежурный врач выполняет следующее:

1. Оценка жизненно важных функций, при наличии медицинских показаний, осуществляется их коррекция.
2. Уточнение анамнеза.
3. Оценка общесоматического и неврологического статуса.
4. Организация выполнения электрокардиографии,  забор крови для определения количества тромбоцитов, АЧТВ, МНО, глюкозы крови. Согласно приказу №389н от 6 июля 2009г. ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОНМК, результаты должны быть предоставлены дежурному врачу в течении 20 мин. от момента забора крови.

После осмотра дежурного врача, больные с признаками ОНМК направляются на проведение компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии, для уточнения диагноза. Согласно приказу, результаты исследования должны быть представлены дежурному врачу не более чем через 40 минут с момента поступления пациента.

При подтверждении диагноза ОНМК больные госпитализируются в блок интенсивной терапии и реанимации.

Больным, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ, после чего принимается решение о тактике лечения. При необходимости может привлекаться специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, ибо эндоваскулярные методы лечения предпочтительнее для разорвавшихся аневризм, для которых возможен как эндоваскулярный, так и хирургический методы лечения.

Методы и тактика лечения.

Тромболитическая терапия.

Проведение тромболитической терапии начинается непосредственно после установления диагноза острый ишемический инсульт и выполнения нативной МСКТ.

Системный тромболизис выполняется в срок не позднее 4,5 часов от начала инсульта. Однако, можно выполнять тромболизис и в срок до 6 часов от начала инсульта, если есть предпосылки к благоприятным результатам. Протокол и противопоказания для тромболитической терапии см. отдельным алгоритмам.

Эндоваскулярные методы лечения.

При неэффективности или невозможности проведения тромболитической терапии для реваскуляризации зоны ишемии может применяться интраартериальный (селективный) тромболизис и механические методы разрушения и/или экстракции тромбов. Эндоваскулярные методы лечения не являются альтернативой тромболизису и не могут быть применены вместо него без всяких причин.

Показания к проведению интраартериального тромболизиса:

1. От начала симптомов у пациента прошло не более 3 часов, но есть противопоказания к внитривенному тромболизису.
2. От начала симптомов прошло более 3 часов, но пациент соответствует критериям для лечения эндоваскулярными методами.
3. Неуспешный внутривенный тромболизис, сопровождающийся выраженным неврологическим дефицитом и имеющаяся возможность  использовать эндоваскулярные методы лечения.

Особенности отбора пациентов для эндоваскулярных методов лечения:

1. Временные интервалы от начала симптомов

-4,5-6 часов для интраартериального тромболизиса в бассейне СМА.

-4,5-12 часов для интраартериального тромболизиса в бассейне БА.

-4,5-8 часов для механического воздействия на тромб бассейне СМА.

-4,5-12 часов для механического воздействия на тромб в бассейне БА.

1. Неврологический дефицит соответствует среднему и тяжелому течению инсульта с основанием для неблагоприятного прогноза в окончательном исходе.
2. Зона завершенного инфаркта не более 100см³
3. Отсутствие противопоказаний к эндоваскулярным методам лечения.

После выполнения эндоваскулярных методов лечения пациент переводится в ПИТ ОНМК, для выполнения мониторирования, аналогично протоколу соответствующему для внутривенного тромболизиса.

Алгоритм разработан на основании:

1. ПРИКАЗ от 6 июля 2009г. №389н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

2. Indications for the Performance if Intracranial Endovascular Neurointerventional Procedures/ Circulation 2009.

3. Guidelines for the Management of Aneurismal Subarachnoid Hemorrage/Stroke 2012. 

4. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте В.И.Скворцова и др. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова №12 2006.