Алгоритм действий при поступлении пациента с острым геморрагическим инсультом.

Алгоритм действий при поступлении пациента с острым геморрагическим инсультом.

__________________________________________________________

Приемное отделение

Дежурный врач выполняет следующее:

  1. Оценка жизненно важных функций, при наличии медицинских показаний, осуществляется их коррекция.
  2. Уточнение анамнеза.
  3. Оценка общесоматического и неврологического статуса.
  4. Организация выполнения электрокардиографии, забор крови для определения количества тромбоцитов, АЧТВ, МНО, глюкозы крови. Согласно приказу №389н от 6 июля 2009г. ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОНМК, результаты должны быть предоставлены дежурному врачу в течении 20 мин. от момента забора крови.

После осмотра дежурного врача, больные с признаками ОНМК направляются на проведение компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии, для уточнения диагноза. Согласно приказу, результаты исследования должны быть представлены дежурному врачу не более чем через 40 минут с момента поступления пациента.

Больным, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ, после чего принимается решение о тактике лечения. При необходимости может привлекаться специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, ибо эндоваскулярные методы лечения предпочтительнее для разорвавшихся аневризм, для которых возможен как эндоваскулярный, так и хирургический методы лечения. При определении наличия САК необходимо в самые короткие сроки выполнить ЦАГ с экстренной эмболизацей аневризмы спиралями. Предпочтительна неполная эмболизация без применения стент ассистенций даже аневризм с широкими шейками, с последующим вмешательством в холодном периоде.

Кроме выделенных ниже рекомендаций по ведению пациентов, перед операциями необходима правильная оценка тяжести сопутствующих заболеваний, хорошая седация и стабилизация АД.

Эндоваскулярные методы лечения.

После выполнения эндоваскулярных методов лечения пациент переводится в ПИТ ОНМК, для выполнения мониторирования, аналогично протоколу соответствующему для открытых вмешательств.

После выполнения внутрисосудистой эмболизации аневризмы необходимо контролировать степень ее тромбирования. Для этого через 6 месяцев, 1 и 3 года выполняют диагностическую ангиографию. При частичном тромбировании аневризмы, ее росте может понадобиться повторное хирургическое вмешательство.

I. Рекомендации по госпитализации.

1. Перевод больного c САК должен осуществляться на основе консультации нейрохирурга (для пациентов Hunt-Hess 1-3) (Примечание 1), и реаниматолога (для пациентов Hunt-Hess 3-5). Начиная с 3 суток САК необходимо проведение транскраниальной допплерографии (ТКД) сосудов головного мозга перед переводом больного.

2. Больные, оцениваемые по Hunt-Hess в 3 – 5 баллов должны госпитализироваться в отделение реанимации и интенсивной терапии.

- Пациенты с Hunt-Hess 3 нуждаются в переводе в реанимацию при наличии эпизодов артериальной гипер- или гипотензии, не купирующихся симптоматической терапией в условиях нейрохирургического отделения.

II. Рекомендации по ведению больных с Hunt-Hess 1-2 до операции.

1. Мониторинг

2. Общие рекомендации

3. Профилактика повторного кровоизлияния (рецидива САК). Летальность от повторного кровоизлияния составляет 22%.  Последние результаты показали, что пик рецидива САК  (77%) приходится на первые 2 часа острого периода. Вероятность летального исхода при этом равна 60% с каждым эпизодом САК.                    

4. Поддержание стабильной гемодинамики:

а) Для купирования эпизодов артериальной гипертензии (повышение АДсист более чем на 20мм рт.ст. по отношению к рабочим цифрам)  допустимо использовать нимотоп внутривенно, с одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов (см. Примечание 3).

б) При возникновении артериальной гипотензии (снижение АДсист более чем на 20 мм рт.ст.):

- необходимо поддержание нормо-/умеренно гиперволемического состояния (ЦВД 6-12 см вод.ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов;

- отсутствие повышения АД, несмотря на адекватный уровень волемии, является показанием к назначению кардиотонической или вазопрессорной поддержки (допмин/мезатон).

5. Профилактика и терапия церебрального вазоспазма.

Смертность, привносимая этим осложнением, составляет около 23%, превышая тем самым летальность, обусловленную первичным кровоизлиянием и рецидивом САК. (см. Примечание 4)

 а) Применение блокаторов кальциевых каналов (Ca-антагонистов). Нимотоп.

б) Использование triple-H-терапии (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) рекомендовано после хирургического клипирования артериальной аневризмы. В дооперационном периоде основные меры должны быть направлены на поддержание стабильной гемодинамики, по возможности избегая ограничения поступления жидкости. 

6. Применение антиоксидатов и противовоспалительных препаратов не подтверждено проспективными рандомизированными исследованиями. Однако в ряде работ было показано уменьшение церебрального вазоспазма у пациентов, получавших большие дозы метилпреднизолона, подобный эффект был получен при применении тирилизада – неглюкокортикоидного аминостероида.

III. Рекомендации по ведению больных с Hunt-Hess 3-5 до операции.

1. Мониторинг

2. Общие рекомендации

3. Профилактика повторного кровоизлияния (рецидива САК).

4. Нормализация дыхания и газообмена

5. Поддержание стабильной гемодинамики.

6. Профилактика и терапия церебрального вазоспазма.

IV. Рекомендации по послеоперационному ведению больных.

1. Мониторинг

2. Общие рекомендации

3. Нормализация дыхания и газообмена

4. Поддержание стабильной гемодинамики

а) После клипирования артериальной аневризмы допустим подъем АДсист до 200 мм рт.ст. При наличие стойкой артериальной гипертензии или повышения АД выше указанных границ – (см. Примечание 5)

б) При возникновении артериальной гипотензии:

- необходимо поддержание гиперволемического состояния (ЦВД 10-14 см вод.ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов;

- отсутствие повышения АД, несмотря на адекватный уровень волемии, является показанием к назначению кардиотонической или вазопрессорной поддержки (допмин/мезатон).

5. Профилактика и терапия церебрального вазоспазма.

Несмотря на отсутствие контролируемых рандомизированных исследований по применению этого метода, а также четких «за» и «против», triple-H терапия рекомендуется для профилактики и лечения ишемических осложнений, обусловленных вазоспазмом

  1. Перевод больных из отделения реанимации осуществляется при стабильных параметрах жизнеобеспечения и гомеостаза, отсутствии отрицательной динамики неврологического статуса, нормализации или тенденции к регрессу повышенной ЛСК по данным ТКД.

Примечания:

Примечание 1.

Модифицированная шкала оценки тяжести больных в остром периоде САК по Hunt and Hess

(Hunt W.E., Kosnik E.J., 1974).

0

неразорвавшаяся аневризма

1

отсутствие симптомов или минимальная головная боль и менингеальная симптоматика

нет острых менингеальных /мозговых реакций, но имеется постоянный неврологический дефицит

2

умеренная или сильная головная боль, менингеальная симптоматика, очагового неврологического дефицита нет, кроме парезов краниальных нервов

3

умеренно выраженный очаговый дефицит, вялость, спутанность

4

ступор (глубокое оглушение), умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность

5

глубокая кома, децеребрационная ригидность

Присоединение к нейрохирургической патологии тяжелых системных заболеваний (гипертония, сахарный диабет, выраженный атеросклероз) или выраженный ЦВС переводит больного в более высокий класс по шкале Hunt-Hess 

 

Примечание 2.

Пациенты с тяжестью состояния 4-5 по шкале Hunt-Hess должны находиться в отделении реанимации в связи с необходимостью мониторинга и интенсивной терапии.

Примечание 3.

 

Примечание 4.

Считается, что вазоспазм имеет два, не обязательно одновременных, определения: клинический и ангиографический вазоспазм. И если первый выявляется у 20–30% пациентов с САК, то частота последнего существенно выше – от 30 до 70%. В целом, вторичная ишемия мозга развивается примерно у 30% всех пациентов с аневризматическим САК.

Примечание 5.

 

Алгоритм разработан на основании:

1. ПРИКАЗ от 6 июля 2009г. №389н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

2. Indications for the Performance if Intracranial Endovascular Neurointerventional Procedures/ Circulation 2009.

3. Guidelines for the Management of Aneurismal Subarachnoid Hemorrage/Stroke 2012. 

4. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте В.И.Скворцова и др. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова №12 2006.

5. Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией. Под редакцией И.А. Савина М.С. Фокина. 2013г.

6. Клинические рекомендации лечения больных с САК вследствие разрыва аневризм сосудов ГМ. Авторский коллектив НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН