Механическая желтуха

Механическая желтуха, причины, диагностика и ее лечение.

Желтуха механическая - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков, проявляющийся появлением у больного желтушной окрашенности кожи и склер. 
Причины механической желтухи: 
- пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплазии желчных ходов;
- желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки;
- воспалительные заболевания: острый холецистит, перихолецистит, холангит, пан-креатит;
- воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз;
- паразитарные заболевания печени и желчных протоков;
 - опухоли: папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки , головки поджелудочной железы, метастазы и лимфомы в воротах печени.
Патогенез механической желтухи: Закупорка протоков приводит к гипертензии желчи, нарушению обмена желчных кислот и развитию холемии, обусловливающую токсическое поражение жизненно важных органов и систем. Кроме того имеет значение нарушение всасывания из кишечника белков, жиров и жирорастворимых витаминов А, К, D, а также развитие недостаточности всех функций печени (дезинтоксикационной, белковообразующей и т.д.). 
Клиническая картина:  Боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, желтушное окрашивание склер и кожных покровов, кожный зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, недомогание, обесцвечивание стула, потемнение мочи.  В крови определяется высокая концентрация прямого билирубина более 6 мкмоль/л при очень высоких цифрах общего билирубина более 30% от общего его количества. Выраженный острый болевой синдром, предшествующий желтухе характерен для холедохолитиаза, воспалительных заболеваний ЖВП и поджелудочной железы.Постепенно нарастающая желтуха с последующим присоединением умеренного болевого синдрома характерна для опухолевых поражений.

Задачи обследования: 
- дифференцировать вид желтухи (доказать механический характер желтухи)
- выявить причину желтухи и уровень обструкции ЖВП (выделяют проксимальный и дистальный уровень обструкции)
Лабораторные исследования при подозрении на механическую желтуху: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, умеренное повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, повышение мочевины, появление патологического липопротеида Х, снижение протромбина, диспртеинемия.Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). 
Инструментальные методы исследования при подозрении на механическую желтуху: Стандартно применяются УЗИ, КТ, ФГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). По отдельным показаниям используется лапароскопия, эндоскопическое трансдуоденальное УЗИ, гепатобилисцинтиграфия, пункционная биопсия печения, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохоскопия с биопсией, ангиография чревного ствола.Для диагностики механической желтухи должны применяться методики, которые мо-гут быть одновременно использования с лечебной целью для декомпрессии желчных путей: -ЭРПХГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ); -ЧЧХГ с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС); -холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии; -ФГДС с эндоскопическим назобилиарным дренированием; -ФГДС с эндоскопическим протезированием желчных протоков. 
Принципы лечения: 
1. Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями.
2. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточности.
3. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.
Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одновременно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного. 
1. Детоксикация: трансфузионная терапия, гемодилюция, формированный диурез; лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экст-ракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация.
2. Улучшение обмена веществ в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, мексидол, 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, реополиглюкин, манитол. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания кро-ви, протромбинового комплекса обязательно введение викасола, хлористого кальция.
3. Нормализация гомеостаза: полноценное белковое и углеводное, хорошо витамини-зированное питание, альбумин, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, ами-нон в дозе 400-1000 мл. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.
4. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выде-ляемым из организма желчью, относятся ампицилин, гентамицин, цефалоспорины, метрани-дозол, рифамицин, риматктан.
Хирургическое лечение. Операция при механической желтухе выполняется по жизненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести состояния больного она может быть радикальной и паллиативной. Целью радикальной операции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной операции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП. При выраженной желтухе (более 100 ммоль/л), признак холангита (гектическая температура, боли в правом подреберье, воспалительных изменениях в общем анализе крови), сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве подготовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением. 
Методы наружного дренирования ЖВП: -чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС); -холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия; -эндоскопическое назобилиарное дренирование; -интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду-Пиковскому; -гепатикостомия. Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмешательство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунтированием для возврата желчи в ЖКТ. 
Методы внутреннего дренирования (билидингестивного шунтирования): -эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ); - различные варианты эндопротезирования желчных протоков ("забытые дренажи"; танталовые сетчатые протезы); - холецистоеюнодуоденостомия (операция Монатсырского) или холецистодуоденостомия; - холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру); - холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру. 
Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня обтурации. 1. Холецистохоледохолитиаз - холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость ме-нее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или бал-лонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеопераци-онная ЭПСТ. При наличии стеноза на ротяжении 20 мм показана ХДА. При желтухе, обсу-ловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выпол-няется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии.
2. Острый холецистит. осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом - холецистэктомия и наружные методы дренирования.
3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафатериальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) - операции билидигестивного шунтирования.
4. Злокачественные новообразования - папиллоэктомия, панкреатодуоденальная резекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестивные наружные дренирующие операции.